Potvrzení od lékaře
STUDENT
Vyplňte prosím hůlkovým písmem.
Jméno________________________________________Datum narození_________________Věk ___________
Adresa____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Město_____________________________________________________________________________________
Země__________________________________________PSČ________________________________________
Telefon domů (____)_____________________________Telefon do zaměstnání_________________________
Fax (____)_____________________________________
Jméno a adresa Vašeho rodinného nebo osobního lékaře
Lékař_______________________________________Poliklinika/ nemocnice___________________________
Adresa________________________________________________Telefon (____)________________________
Datum poslední lékařské prohlídky_____________________________________________________________
Jméno lékaře, který poslední lékařskou prohlídku vykonával_________________________________________
Poliklinika/ nemocnice - adresa______________________________Telefon (____)______________________
Byla provedeno lékařská prohlídka na potápění? ANO - NE Pokud ano, kdy?__________________________
LÉKAŘ
Výše uvedená osoba chce absolvovat kurz přístrojového potápění. Žádáme o posouzení fyzického stavu žadatele.
Posouzení lékaře
Schopen - fit to dive.
Neschopen (nedoporučuji přístrojové potápění) - not fit to dive.
Poznámky: žadatel splňuje podmínky lékařské prohlídky na přístrojové potápění.
________________________________________________________________Datum____________________
podpis lékaře den/měsíc/rok
Lékař_______________________________________Poliklinika/ nemocnice___________________________
Adresa____________________________________________________________________________________
Telefon (____)________________________________
STUDENT
Vyplňte prosím hůlkovým písmem.
Jméno________________________________________Datum narození_________________Věk ___________
Adresa____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Město_____________________________________________________________________________________
Země__________________________________________PSČ________________________________________
Telefon domů (____)_____________________________Telefon do zaměstnání_________________________
Fax (____)_____________________________________
Jméno a adresa Vašeho rodinného nebo osobního lékaře
Lékař_______________________________________Poliklinika/ nemocnice___________________________
Adresa________________________________________________Telefon (____)________________________
Datum poslední lékařské prohlídky_____________________________________________________________
Jméno lékaře, který poslední lékařskou prohlídku vykonával_________________________________________
Poliklinika/ nemocnice - adresa______________________________Telefon (____)______________________
Byla provedeno lékařská prohlídka na potápění? ANO - NE Pokud ano, kdy?__________________________
LÉKAŘ
Výše uvedená osoba chce absolvovat kurz přístrojového potápění. Žádáme o posouzení fyzického stavu žadatele.
Posouzení lékaře
Schopen - fit to dive.
Neschopen (nedoporučuji přístrojové potápění) - not fit to dive.
Poznámky: žadatel splňuje podmínky lékařské prohlídky na přístrojové potápění.
________________________________________________________________Datum____________________
podpis lékaře den/měsíc/rok
Lékař_______________________________________Poliklinika/ nemocnice___________________________
Adresa____________________________________________________________________________________
Telefon (____)________________________________